แบบฟอร์มคำขอใช้บริการ และติดตั้งน้ำประปา

ขอติดตั้งมาตรวัดน้ำ นิ้ว
ขอวางท่อ
ขอใช้น้ำประปาชั่วคราว
ขอโอนประเภทการใช้น้ำ
อื่นๆ

เลขที่

เขียนที่

วันที่ -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 เดือน -- มกราคม กุมภาพันธ์ มีนาคม เมษายน พฤษภาคม มิถุนายน กรกฎาคม สิงหาคม กันยายน ตุลาคม พฤศจิกายน ธันวาคม พ.ศ. -- 2549 2550 2551 2552 2553 2554 2555 2556 2557 2558 2559 2560

ชื่อ - นามสกุล

อายุ -- 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 ปี

สถานะผู้ติดต่อ

เจ้าของบ้าน / เจ้าของบริษัท
ผู้รับมอบหมาย

เลขที่บัตรประชาชน วันหมดอายุบัตร วัน -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 เดือน -- มกราคม กุมภาพันธ์ มีนาคม เมษายน พฤษภาคม มิถุนายน กรกฎาคม สิงหาคม กันยายน ตุลาคม พฤศจิกายน ธันวาคม พ.ศ. -- 2549 2550 2551 2552 2553 2554 2555 2556 2557 2558 2559 2560

ที่อยู่

โทรศัพท์ -

บัตรประจำตัว -- บัตรประจำตัวประชาชน บัตรประจำตัวข้าราชการ บัตรประจำตัวผู้เสียภาษี เลขที่ วันหมดอายุบัตร วัน -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 เดือน -- มกราคม กุมภาพันธ์ มีนาคม เมษายน พฤษภาคม มิถุนายน กรกฎาคม สิงหาคม กันยายน ตุลาคม พฤศจิกายน ธันวาคม พ.ศ. -- 2549 2550 2551 2552 2553 2554 2555 2556 2557 2558 2559 2560

อาชีพ ข้าราชการ พนักงานของรัฐ พนักงานรัฐวิสาหกิจ พนักงานบริษัท เจ้าของกิจการ เจ้าของบริษัท สถานที่ทำงาน โทรศัพท์ -

มีความประสงค์จะดำเนินการตามที่ยื่นความประสงค์ไว้ ณ ที่อยู่

สถานที่ใกล้เคียง

โดยมีการต่อท่อภายในขนาด นิ้ว และมีก็อกน้ำขนาด นิ้ว จำนวน ก็อก

ในการชำระเงินค่าน้ำประปา ข้าพเจ้าได้แจ้งความจำนงการชำระเงินค่าน้ำประปา โดย
ข้อ 1. หักบัญชีเงินฝากธนาคาร จำกัดสาขา

เอกสารประกอบการยื่นคำขอ

(สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน)
(สำเนาทะเบียนบ้าน)
(เอกสารประกอบอื่นๆ)